Презентация Недоношенные дети

Презентация Недоношенные дети


Предлагаем ознакомиться с содержанием и скачать для редактирования или печати презентацию «Недоношенные дети», содержащую 52 слайда и доступную в формате ppt. Размер файла доклада составляет 527.00 KB

Просмотреть и скачать

Слайды и текст этого доклада

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Кафедра педиатрии недоношенные дети Учебно-методич
Рис.1 Министерство Здравоохранения Российской Федерации Кафедра педиатрии недоношенные дети Учебно-методическое пособие для самоподготовки к практическим занятиям студентов 5 курса педиатрического факультета
Понятие недоношенности Недоношенным является ребенок, родившийся до окончания нормального срока бере
Рис.2 Понятие недоношенности Недоношенным является ребенок, родившийся до окончания нормального срока беременности (270-280 дней или 38-40 недель). Длительность ее принято исчислять от первого дня последней менструации до наступления родов.
В рекомендациях ВОЗ существует положение проводить полный комплекс реанимационных мероприятий и учит
Рис.3 В рекомендациях ВОЗ существует положение проводить полный комплекс реанимационных мероприятий и учитывать в статистике всех живорожденных с массой тела более 500 г. Такую массу тела имеют дети приблизительно с 20-22 недель гестации, тогда как в 28 недель гестации плод имеет среднюю массу около 1000-1100 г. Поэтому перинатальный период надо исчислять с 22 недели гестации (по крайней мере для живорожденных).
Недоношенный ребенок всегда требует пристального внимания неонатолога, т. к. в процессе выхаживания
Рис.4 Недоношенный ребенок всегда требует пристального внимания неонатолога, т. к. в процессе выхаживания нередко возникает ряд проблем, особенно при выхаживании детей с массой тела менее 1500 г (глубоко недоношенный) и и менее 1000 г (экстремально недоношенные)
Частота преждевременных родов достаточно вариабельна в последние два десятилетия. В промышленно разв
Рис.5 Частота преждевременных родов достаточно вариабельна в последние два десятилетия. В промышленно развитых странах стабильно составляет 5-10% от числа родившихся детей.
Факторы риска рождения недоношенного ребёнка. Социально-экономические факторы Отсутствие или недоста
Рис.6 Факторы риска рождения недоношенного ребёнка. Социально-экономические факторы Отсутствие или недостаточность медицинской помощи Плохое питание беременной женщины Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия Профессиональные вредности Нежелательная беременность и т. д.
Социально-биологические факторы риска У первородящих женщин в возрасте до 18 лет и старше 30 лет Воз
Рис.7 Социально-биологические факторы риска У первородящих женщин в возрасте до 18 лет и старше 30 лет Возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет Предшествующие аборты (особенно криминальные, с осложнениями) Беременность, наступившая вскоре после родов
Клинические факторы риска Заболевания матери (хронические соматические заболевания, особенно с деком
Рис.8 Клинические факторы риска Заболевания матери (хронические соматические заболевания, особенно с декомпенсацией или обострением во время беременности; хронические гинекологические заболевания, эндокринопатии) Патология беременности (поздний гестоз; психические травмы; физические травмы, особенно живота; плацентарная недостаточность; оперативные вмешательства) Заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, аномалии развития)
Морфологические признаки недоношенности (1) Непропорциональность телосложения: относительно большой
Рис.9 Морфологические признаки недоношенности (1) Непропорциональность телосложения: относительно большой вертикальный размер головы (1/3 от длины тела) Преобладание размеров мозгового черепа над лицевым Расположение пупочного кольца ниже средней точки тела (ближе к лону) Относительно длинное туловище и короткие ноги Истончение подкожно-жировой клетчатки Обильное лануго, более густые волосы на голове и низкий их рост на лбу и затылке
Морфологические признаки недоношенности (2) У глубоко недоношенных – иногда недоразвитие ногтей (не
Рис.10 Морфологические признаки недоношенности (2) У глубоко недоношенных – иногда недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг) Расхождение прямых мышц живота Открытый малый и боковые роднички и швы черепа. Кости черепа тонкие, податливые (низкая минерализация) Ушные раковины мягкие (их можно свернуть в трубочку) Яички не опущены в мошонку, но периодически они могут появляться в мошонке Зияние половой щели (большие половые губы не прикрывают малые, гипертрофия клитора)
Шкала Дубовича (1970г. ) Базируется на 10 неврологических и 10 соматических признаках. Каждый из при
Рис.11 Шкала Дубовича (1970г. ) Базируется на 10 неврологических и 10 соматических признаках. Каждый из признаков, входящих в эту шкалу, оценивается от 0 до 2 или от 0 до 5. Общая сумма баллов 0-70. Определенной сумме баллов соответствует определенный срок гестации.
Особенности центральной нервной системы характеризуются: Сглаженностью борозд Слабой дифференцировко
Рис.12 Особенности центральной нервной системы характеризуются: Сглаженностью борозд Слабой дифференцировкой серого и белого вещества Относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон Неполной миелинизацией нервных волокон Преждевременно рожденные дети не успевают пройти важный этап внутриутробного развития – фазы дифференцирования коры и миелинизации пирамидных путей.
Особенности терморегуляции Несовершенство физической терморегуляции Относительно большей поверхность
Рис.13 Особенности терморегуляции Несовершенство физической терморегуляции Относительно большей поверхностью тела по сравнению с массой тела Недостаточное развитие подкожно-жирового слоя Выраженная сеть кожных сосудов способствует быстрой теплоотдаче Неспособность к повышению температуры при местных и общих инфекционных процессах
Сердечно-сосудистая система (1) Нарушение адаптации системы при синдроме дыхательных расстройств (пр
Рис.14 Сердечно-сосудистая система (1) Нарушение адаптации системы при синдроме дыхательных расстройств (право-левый шуит  ПФК) PS – отличается значительной лабильностью (в покое от 120 до 160 в 1 мин. ) Брадикардия менее 100 в мин. , отмечается при перинатальной патологии, охлаждении Тахикардия (инфекция, интоксикация, ВПС, перегревание АД более низкое). Колебания первый месяц 50-80 мм рт. ст.
Сердечно-сосудистая система (2) ЭКГ – правограмма Р – высокий (высокая нагрузка на правое предсердие
Рис.15 Сердечно-сосудистая система (2) ЭКГ – правограмма Р – высокий (высокая нагрузка на правое предсердие, относительно низкий вольтаж желудочкового комплекса в стандартных отведениях, зазубренность срединной части) Т – низкий вольтаж (S-T невыраженный интервал)
Органы дыхания Узкие носовые ходы Обильное кровоснабжение слизистой (быстро отек) – одышка, цианоз Н
Рис.16 Органы дыхания Узкие носовые ходы Обильное кровоснабжение слизистой (быстро отек) – одышка, цианоз Не умеют дышать через рот
Грудная клетка Плохо развиты дыхательные мышцы Грудная клетка податлива Поэтапное втягивание межребе
Рис.17 Грудная клетка Плохо развиты дыхательные мышцы Грудная клетка податлива Поэтапное втягивание межреберий может быть при рините, а не только пневмонии При СДР – легкая деформация грудной клетки (воронкообразная) – может быть в течении 1-2 мес. или килеобразная
Легкие К моменту рождения не успевают закончить свое развитие (незрелые) Недоразвитие альвеол и утол
Рис.18 Легкие К моменту рождения не успевают закончить свое развитие (незрелые) Недоразвитие альвеол и утолщенные межальвеолярные перегородки Стенка капилляра содержит мало эластических волокон Мало или нет сурфактанта (снижено поверхностное натяжение при выдохе). Начало синтеза 22-24 неделя (нестойкий – путем метилирования, 32-36 недели – холиновым путем- зрелый)
Дыхание Частое – 40-50 в 1 мин. Поверхностное Неритмичное (незрелость дыхательного центра) Менее 150
Рис.19 Дыхание Частое – 40-50 в 1 мин. Поверхностное Неритмичное (незрелость дыхательного центра) Менее 1500 – апноэ при кормлении
Система пищеварения Морфологически и функционально незрелая. Степень незрелости зависит от степени н
Рис.20 Система пищеварения Морфологически и функционально незрелая. Степень незрелости зависит от степени недоношенности, условий внутриутробного развития, сопутствующих патологических процессов. Слизистая полости рта – сухая, нежная и легко ранимая (молочница часто). Сосательный и глотательный рефлексы не координированы с актом дыхания
Вместимость желудка
Рис.21 Вместимость желудка
Особенности ЖКТ (1) Желудок занимает вертикальное положение Дно недостаточно развито Мышечный слой к
Рис.22 Особенности ЖКТ (1) Желудок занимает вертикальное положение Дно недостаточно развито Мышечный слой кардиальной части менее развит, чем пилорического отдела Слизистая – нежная, тонкая, легко ранимая, хорошо васкуляризирована Канал привратника – округлое или щелевидное образование, часто не полностью замыкается В раннем постнатальном периоде секреция желудка снижена, относительно мало соляной кислоты Несмотря на незрелость желудочной секреции ферментативная активность достаточная
Особенности ЖКТ (2) Липидная активность желудочного сока и поджелудочной железы значительно снижена
Рис.23 Особенности ЖКТ (2) Липидная активность желудочного сока и поджелудочной железы значительно снижена Кишечная стенка очень тонкая, высока ее проницаемость, легко ранима Характер вскармливания влияет на созревание и активность кишечных ферментов в первые три недели жизни У 2/3 детей отмечено полное отсутствие или дефицит бифидофлоры Кал кашицеобразный, золотистого цвета, 5 - 6 раз в сутки В копрограмме недоношенных, особенно находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, обычно много нейтрального жира
Особенности эндокринной системы Надпочечники плода в 10-20 раз больше, чем у взрослого Основная част
Рис.24 Особенности эндокринной системы Надпочечники плода в 10-20 раз больше, чем у взрослого Основная часть – зародышевая зона (80%), которая синтезирует андрогенные стероиды После рождения надпочечники синтезируют все гормоны, но в отличии от доношенных у них нет циркадного ритма Гипофизарно-адреналовая система быстро истощается Легко развивается гипофункция щитовидной железы Половые железы менее активны в первые дни жизни, поэтому редко или вообще не бывает полового криза
Метаболическая адаптация Процессы адаптации замедлены Чаще метаболический ацидоз, гипоксемия, гиперб
Рис.25 Метаболическая адаптация Процессы адаптации замедлены Чаще метаболический ацидоз, гипоксемия, гипербилирубинемия, нарушение водно-солевого обмена Здоровые недоношенные рождаются с явлениями респираторно-метаболического ацидоза В первые дни экстра- и интрацеллюлярный ацидоз связан с родовым стрессом, незрелостью регуляторных механизмов К концу первых суток наступает частичная или полная компенсация ацидоза Почечная регуляция КОС характеризуется инертностью, замедленностью ответных реакций
Водно-солевой обмен Он лабилен, что проявляется частым возникновением отеков и склонностью к обезвож
Рис.26 Водно-солевой обмен Он лабилен, что проявляется частым возникновением отеков и склонностью к обезвоживанию. У них преобладает внеклеточная жидкость (425 мл/кг). Общее содержание воды у трехкилограммового – 75%, а у 1500 – 81-85%, но это не говорит о том, что организм недоношенных больше насыщен водой. При перерасчете на поверхность тела воды меньше чем у доношенных.
ОЦК у недоношенных с первых минут жизни – перераспределение жидкости между сосудами и интерстициальн
Рис.27 ОЦК у недоношенных с первых минут жизни – перераспределение жидкости между сосудами и интерстициальной тканью, а именно – отток жидкости из сосудистого русла. Высокая инертность водного обмена, функциональная незрелость почек и надпочечников предрасполагает к дегидратации и нарушению других видов обмена
Азотистый, липидный обмен Устойчивость показателей азотистого гомеостаза определяется доставкой пище
Рис.28 Азотистый, липидный обмен Устойчивость показателей азотистого гомеостаза определяется доставкой пищевого белка, состоянием обмена и экскреторной функции почек. В первые дни жизни у новорожденных остаточный азот в крови, преимущественно азот мочевины – повышается. К 3 дню средняя концентрация остаточного азота – 34,4 ммоль/л. К концу первой недели снижается до 18,6 ммоль/л.
Снижение мочевины происходит в результате включения «фактора роста», т. е. усиление использования бе
Рис.29 Снижение мочевины происходит в результате включения «фактора роста», т. е. усиление использования белка в пластических целях и повышением азотовыделительной функции почек. Это предупреждение об увеличении пищевой нагрузки, ведущих к накоплению в крови азотистых продуктов обмена и необходимости достаточной доставки жидкости для их элиминации. К моменту рождения недоношенный ребенок оказывается в неблагоприятных условиях обеспечения энергией, т. к. малое содержание жира. У ребенка 1500 – 3% жировой ткани, 2500 – 8%, 3500 – 16%.
Углеводный обмен С первых часов жизни снижается, сахар крови и минимальное количество между 2-4 часа
Рис.30 Углеводный обмен С первых часов жизни снижается, сахар крови и минимальное количество между 2-4 часами, затем его количество постепенно увеличивается. У здоровых доношенных содержание сахара – норма к концу недели 3,3-4,4 ммоль/л, у недоношенных – к концу 2-ой недели и позже – норма. При 0,5-1,1 ммоль/л на 1-2 день и менее 2,2 ммоль/л по истечении 72 часов – появляются симптомы гипогликемии (цианоз, беспокойство, тремор конечностей, тахикардия, судороги). Это бывает на 3-4 день
Степени недоношенности
Рис.31 Степени недоношенности
Нейтральное термальное окружение означает такие уровни температуры и влажности окружающей среды ново
Рис.32 Нейтральное термальное окружение означает такие уровни температуры и влажности окружающей среды новорожденного, при которых наблюдается минимальная скорость потребления кислорода и продукции углекислого газа, т. е. это условия, обеспечивающие минимальный уровень энергозатрат. Нейтральное термальное окружение достигается путем содержания в увлажненном кювезе при определенной температуре. При поддерживающей оксигенации дети в гипоксическом состоянии или после перенесенной гипоксии (асфиксии) снижают способность генерировать тепло. Если ребенок находится в состоянии гипоксии, то из молекулы глюкозы генерируется лишь 2 молекулы АТФ, тогда как при при нормальной оксигенации – 38 молекул АТФ, т. е для продукции тепла утилизируются большие запасы глюкозы.
Особенностью экстремально маловесных детей является то, что эта зона для них составляет всего лишь 0
Рис.33 Особенностью экстремально маловесных детей является то, что эта зона для них составляет всего лишь 0,5 градуса. Самые незрелые дети с их минимальной возможностью транспортировать кислород и выводить углекислый газ должны быть помещены в условия, требующие наименьшего потребления кислорода и низкого уровня метаболизма, чтобы предотвратить у них гипоксию и развитие ацидоза.
Оптимальные значения установления температуры
Рис.34 Оптимальные значения установления температуры
Тепло – это побочный продукт метаболических процессов и его количество должно соответствовать количе
Рис.35 Тепло – это побочный продукт метаболических процессов и его количество должно соответствовать количеству тепла, теряемому с поверхности кожи и perspiracio.
Пути продукции тепла Мышечная активность (произвольная) Непроизвольная мышечная активность отсутству
Рис.36 Пути продукции тепла Мышечная активность (произвольная) Непроизвольная мышечная активность отсутствует (мышечное дрожание) Немышечный термогенез (наиболее важен)
Основной путь – распад бурого жира (так называется из-за обильной васкуляризации). У новорожденных 6
Рис.37 Основной путь – распад бурого жира (так называется из-за обильной васкуляризации). У новорожденных 6-8%, у недоношенных – 3%, т. к. он больше откладывается на последних неделях беременности (на шее, между лопаток, в медиастинуме). Отличие от белого жира – клетки его богаты митохондриями и многочисленными жировыми вакуолями (в белом единичные). Их метаболизм стимулируется норадренолимом через симпатическую нервную систему, в результате гидролиза триглицеридов  свободные жирные кислоты и глицерин, являющиеся важными источниками энергии.
Типы потерь тепла От внутренних структур к поверхности (ядерное тепло). У недоношенных увеличивается
Рис.38 Типы потерь тепла От внутренних структур к поверхности (ядерное тепло). У недоношенных увеличивается отдача внутреннего тепла, т. к. слабый подкожно-жировой слой и соотношение поверхности в массе тела. У маловесных, кроме того, отсутствует «изолирующий жировой слой» в сосудистой стенке Внешний градиент тепла – чисто физической природы.
Потери путем (1): Излучения – с кожи младенца на холодные стенки кювеза, особенно если он одностенны
Рис.39 Потери путем (1): Излучения – с кожи младенца на холодные стенки кювеза, особенно если он одностенный и ребенок обнажен. Температура воздуха в палате отражается на температуре внутренней поверхности стенки инкубатора. Количество потерь тепла излучением больше зависит от температуры поверхностей окружающих ребенка, чем температура воздуха (шапка, носки, рукавички) – температура для недоношенных 35,50 С (под мышкой) - катастрофа
Потери путем (2): Испарение – достаточная влажность (менее 1,5 кг в первые дни 90-95%) Конвекция – ч
Рис.40 Потери путем (2): Испарение – достаточная влажность (менее 1,5 кг в первые дни 90-95%) Конвекция – через воздушные потоки (сквозняки). Кювез должен быть подальше от окон, дверей; реже открывать. Теплопроводимость – через руки персонала (холодные), пеленание
Клиника неонатальной «холодовой травмы» (1) Вялость, холодный. Самый поразительный синдром – ярко-кр
Рис.41 Клиника неонатальной «холодовой травмы» (1) Вялость, холодный. Самый поразительный синдром – ярко-красная окраска кожи ребенка (врач в заблуждении, что ребенку хорошо) из-за недостаточности диссоциации гемоглобина при низкой температуре. Дыхание редкое, очень поверхностное, нерегулярное, экспираторное, «хрюканье» Брадикардия Плач слабый
Клиника неонатальной «холодовой травмы» (2) Живот напряжен Срыгивание Отеки конечностей, лица Склере
Рис.42 Клиника неонатальной «холодовой травмы» (2) Живот напряжен Срыгивание Отеки конечностей, лица Склерема, особенно щек и губ Метаболический ацидоз: снижение сахара, повышается калий, увеличивается мочевина, олигурия Как правило развиваются массивные легочные кровотечения (ДВС)
Лечение «холодовой травмы» Температура к кювезе на 1,50 С выше, чем у ребенка (в области живота) Пог
Рис.43 Лечение «холодовой травмы» Температура к кювезе на 1,50 С выше, чем у ребенка (в области живота) Поглощение кислорода – минимальное Кожную температуру измерять каждые 15 минут
Ступени обогрева среднего холодового стресса Если температура воздуха и стенок инкубатора изменилась
Рис.44 Ступени обогрева среднего холодового стресса Если температура воздуха и стенок инкубатора изменилась от исходной температуры на 10 С сделать выше Если ребенок еще холодный, еще плюс 10 С и одеть шапочку Контроль через каждые 15 минут Наблюдать за цветом кожи, дыханием, ритмом сердца, чтобы знать как ребенок переносит изменение температуры Обычно этого достаточно, чтобы согреть ребенка
Ступени обогрева тяжелого холодового стресса Повторить ступени 1-4 среднего холодового стресса Грелк
Рис.45 Ступени обогрева тяжелого холодового стресса Повторить ступени 1-4 среднего холодового стресса Грелку с теплой водой. Если быстро согревать, то может быть повышение неощутимых потерь воды, апноэ, брадикардия или одышка. Раннее вливание изотонического р-ра NaCl (20 мл/кг) – ниже смертность Кислородотерапия Коррекция ацидоза Антибиотики - при указании на инфекцию
В роддоме Обогревание Пеленание в теплые пеленки Купать, только больше 2 кг Туалет как у доношенного
Рис.46 В роддоме Обогревание Пеленание в теплые пеленки Купать, только больше 2 кг Туалет как у доношенного Всем витамин К Температура в палате 250 С, влажность 55-60% Длительность в кювезе здорового недоношенного с массой тела больше 1200-1500 – 2-4 дня, с массой тела меньше 1200 – от 7 дней до нескольких недель. Чем больше ребенок в кювезе, тем больше угроза инфицирования Каждые 3 дня смена кювеза Дальше в кроватку – грелку 2 кг можно выписывать домой
Если в течение 2 недель не весит 2 кг  на второй этап выхаживания (7-8 сутки) На специальной машине
Рис.47 Если в течение 2 недель не весит 2 кг  на второй этап выхаживания (7-8 сутки) На специальной машине По договоренности Прием в отделении На 1 ребенка 6 м2 На 1 сестру 4-6 недоношенных Смена помещений через 2-4 недели (зеркальное отражение помещений на обсервации)
Первые 2-3 суток адаптация от транспортировки (низкая масса тела, апноэ, неврологические симптомы) К
Рис.48 Первые 2-3 суток адаптация от транспортировки (низкая масса тела, апноэ, неврологические симптомы) Купание: со 2 недели при эпителизации пупочной ранки - через день; при опрелостях ежедневно. Менее 1000 – купают на 2 месяце. Антропометрия ежемесячно Окружность головы – 1 раз в неделю; мозговую часть черепа – от ушных раковин (верхние точки) 1 раз в неделю плотность костей черепа
Выкладывание на живот как можно раньше Массаж живота в первого месяца ежедневно при массе тела 1700-
Рис.49 Выкладывание на живот как можно раньше Массаж живота в первого месяца ежедневно при массе тела 1700-1800 900-1000 – поглаживание живота при метиоризме Игрушки подвешивают на уровне груди 60-70 см, вне зависимости от возраста Прогулки: с 3-4 недель – 1700-1800, менее 1500 – с 2 месяцев Выписка - 1700
Вскармливание Зонд менять через 12 часов Трудности: Нет или слабое сосание, глотание вялая перисталь
Рис.50 Вскармливание Зонд менять через 12 часов Трудности: Нет или слабое сосание, глотание вялая перистальтика (вздутие живота) Малый объем желудка и замедленная эвакуация Транзиторная гиполактазия Низкое всасывание жиров (мало желчных кислот и эмульгирование снижено) Малые запасы микроэлементов и витаминов
Парентеральное вскармливание
Рис.51 Парентеральное вскармливание
Расчет питания Недоношенный 10 ккал/кг х N + 10 ккал/кг (до 150 ккал/кг/сут. ), где N – день жизни Д
Рис.52 Расчет питания Недоношенный 10 ккал/кг х N + 10 ккал/кг (до 150 ккал/кг/сут. ), где N – день жизни Доношенный 10 ккал/кг х N, где N – день жизни


Скачать презентацию