Презентация Остеохондроз позвоночника для курсантов и студентов

Рис.1 Остеохондроз позвоночника

Рис.2 Актуальность проблемы: 1). Широкое распространение 2). Выраженность инвалидизирующих болевых синдромов 3). Полиэтиологичность 4). Отсутствие единого подхода к решению проблемы 5). Недостаточная эффективность лечения

Рис.3 По данным российских и зарубежных исследователей от 50 до 80% активного населения в возрасте от 25 до 55 лет отмечают различной степени выраженности боли в позвоночнике. В США до 15 млн. человек в год обращаются к врачу по поводу заболеваний позвоночника, на их лечение расходуется до 16 млрд. $ в год.

Рис.4 ТЕРМИНОЛОГИЯ РОССИЯ Остеоходроз, спондилёз, спондилоартроз. МЕЖДУНАРОДНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ Дегенеративные поражения позвоночника (Degenerative Disorders или DD). Дегенеративное поражение диска (Degenerative Disc Disease или DDD). Дегенеративные стенозы позвоночного канала (Spinal Stenosis)

Рис.5 Остеохондроз – Дегенеративно-дистрофическое заболевание Позвоночно - Двигательного Сегмента (ПДС), начинающегося с межпозвонкового диска, при котором в фиброзном кольце появляются трещины, а пульпозное ядро перемещается в эти трещины и под влиянием нагрузки на позвоночник ущемляется в них.

Рис.6 ПОЗВОНОЧНО - ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ (ПДС) - анатомический комплекс, состоящий из двух смежных позвонков, межпозвонкового диска и соединяющих их структур

Рис.7 Анатомия позвонка

Рис.8 Наиболее важными связками являются задняя и передняя продольные связки, желтая связка. Задняя и передняя продольные связки в виде тяжей соединяют все тела позвонков сзади и спереди, а желтая связка соединяет соседние дуги позвонков. Она имеет желтый цвет отсюда и название Ligamentum Flafum

Рис.9 Связки позвоночника

Рис.10

Рис.11

Рис.12

Рис.13 Анатомия. Шейный отдел позвоночника.

Рис.14

Рис.15

Рис.16

Рис.17 Spina bifida aperta (открытое расщерление дужек позвонков)

Рис.18

Рис.19 Spina bifida aperta

Рис.20 Spina bifida aperta

Рис.21

Рис.22

Рис.23

Рис.24

Рис.25

Рис.26

Рис.27 Грыжа диска (шейный уровень)

Рис.28

Рис.29 T2-weighted images demonstrate grade 1 forward subluxation of L4 on L5 showing high-grade stenosis with thickening of ligamentum flavum and with cystic changes (arrowheads). Axial T2-weighted image shows severe facet arthropathy with cystic changes from the left facet.

Рис.30 Неврологические проявления остеохондроза Исследуют симптомы натяжения корешков и симптомы «положения», в основе которых лежит рефлекторная миофиксация пораженного позвоночного двигательного сегмента.

Рис.31 Симптом де-Клейна. При форсированных поворотах и запрокидывании головы возникают головокружение, тошнота, шум в голове. Это указывает на заинтересованность позвоночной артерии (проходит в поперечных отростках шейных позвонков). Симптом Фенца — феномен «наклонного» вращения. Если при наклоненной вперед голове вращение ее в обе стороны вызывает боль, то это указывает на наличие трущихся спондилоартричеcких разрастаний смежных позвонков.

Рис.32

Рис.33 Симптом Спурлинга - - феномен «межпозвонкового отверстия». При нагрузке на голову возникают парестезии или боли, отдающие в руку по ходу пораженного корешка.

Рис.34 Симптомы натяжения седалищного нерва (Ласега, Бехтерева, Сикара)

Рис.35 Симптомы натяжения бедренного нерва (Вассермана и Мацкевича) Симптом Вассермана — возникновение боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе. Симптом Мацкевича — появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе. Симптом «кашлевого толчка» (Дежерина) — появление боли в пояснице и по ходу корешка при кашле, чихании, натуживании.

Рис.36 Симптомы натяжения бедренного нерва (Мацкевича и Вассермана)

Рис.37 Неврологические проявления остеохондроза на поясничном уровне 1. Рефлекторные синдромы - люмбаго - люмбалгия - люмбоишиалгия.

Рис.38 Неврологические проявления остеохондроза на поясничном уровне 2. Корешковые синдромы (радикулит) - дискогенное поражение корешка(ов) (указывают каких) , включая синдром конского хвоста 3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы - радикулоишемия - радикуломиелоишемия, миелоишемия 4. Синдром каудогенной перемежающей хромоты

Рис.39

Рис.40

Рис.41 Клиника радикулита L4 корешка

Рис.42 Клиника радикулита L5 корешка

Рис.43

Рис.44 Клиника радикулита S1 корешка

Рис.45

Рис.46 Поясничный стеноз позвоночного канала

Рис.47

Рис.48 На шейном уровне 1. Рефлекторные синдромы - цервикалгия - краниалгия - цервикобрахиалгия - синдромы ночной брахиалгии Путнема- Шульца, плече-лопаточного периартроза, плечо-кисть Стейнброкера и др.

Рис.49 на шейном уровне 2. Корешковые синдромы Дискогенное (спондилогенное) поражение(радикулит) корешков (указывают каких) 3. Спинальные синдромы (компрессия спинного мозга грыжей диска, остеофитом и др. ) – шейная миелопатия

Рис.50 На шейном уровне 4. Сосудистые корешково-спинальные синдромы - радикулоишемия - радикуломиелоишемия - миелопатия:синдромы БАС, передних рогов, боковых столбов и др. ) 5. Синдром позвоночной артерии

Рис.51

Рис.52

Рис.53

Рис.54 ДИАГНОСТИКА

Рис.55 Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в норме

Рис.56 (А) - выпрямлен шейный лордоз, (Б) – спондилёз и спондилоартроз

Рис.57 Псевдосублюксация (подвывих) С2 позвонка

Рис.58 Большие остеофиты (костные разрастания) - унковертебральный артроз С4-С5-С6.

Рис.59

Рис.60 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника - снижение высоты межпозвонковых дисков, большие остеофиты - костные наросты.

Рис.61 МИЕЛОГРАФИЯ

Рис.62 МРТ - признаки разрушения диска между 4 и 5 поясничными позвонками (L4-L5), и формирования грыжи диска между L5-S1 (стрелка).

Рис.63 Грыжи межпозвонковых дисков

Рис.64 МРТ грыжа диска L4-L5

Рис.65 КТ миелография

Рис.66

Рис.67

Рис.68 Медицинские лечебные блокады 1). Внутрикожные . 2). Паравертебральные корешковые. 3). Перидуральные.

Рис.69

Рис.70

Рис.71

Рис.72 Хирургическое лечение

Рис.73 Показания к плановому хирургическому лечению 1) данные МРТ и КТ, свидетельствуют о наличии грыжи диска размером 6 мм и более при медианной, парамедианной и латеральной её локализации, *4 мм и более при фораминальной локализации грыжи;

Рис.74 2) односторонняя радикулярная боль, распространяющаяся ниже колена; 3) длительность заболевания более 6 нед, но не более 3–4 мес; 4) неэффективность медикаментозного лечения и физиотерапии; 5) частые рецидивы симптоматики; 6) клинические признаки корешковой ирритации или радикулопатии.

Рис.75 Показания к экстренному хирургическому лечению 1). Радикулоишемия 2). Радикуломиелоишемия 3). Каудосиндром

Рис.76 Факторы, позволяющие прогнозировать благоприятные результаты оперативного вмешательства выраженные симптомы натяжения; - боль уменьшается в положении лежа, усиливается в положении стоя и при физической нагрузке; - боль распространяется по всей нижней конечности до стопы; - отсутствие у больного выраженной истеричности и иппохондричности; - длительность боли в нижней конечности не более 8 мес; - возраст 20–40 лет;

Рис.77 Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном результате оперативного вмешательства - боль в нижней конечности неинтенсивная, превалирует люмбаго или люмбалгия; - длительность заболевания — более 8 мес; - наличие двусторонней радикулярной симптоматики; - наличие вегетативного компонента боли; - протрузия диска составляет менее 4–6 мм; - боль мышечного генеза, ограничена бедром.

Рис.78 В настоящее время при дегенеративных процессах в поясничном отделе позвоночника применяют следующие оперативные вмешательства А). Внутренняя декомпрессии пульпозного ядра 1. Радиочастотная термальная аннулопластика 2. Пункционная лазерная дискэктомия 3. Перкутанная автоматизированная дискэктомия (декомпрессор)

Рис.79 Б). Удаление грыжи дисков (герниэктомия) 1. Эндоскопическая дискэктомия 2. Микро-дискэктомия 3. Микро-эндоскопическая дискэктомия

Рис.80 В). Декомпрессионные вмешательства 1. Расширенная интерламинарная микродискэктомия и фасетектомия 2. Гемиламинэктомия, фасетэктомия и дискэктомия 3. Декомпрессионная ляминэктомия, фасетэктомия, дискэктомия

Рис.81 Г). Стабилизирующие вмешательства 1. Дискэктомия и межтельный корпородез (передний, задний, боковой) 2. Стабилизация и фиксация поясничных позвонков (передняя, боковая, задняя, циркумферентная)

Рис.82 Д). Реставрирующие и «мобилизирующие» вмешательства 1. Дискэктомия и протезирование дисков мобильными протезами 2. Динамические системы фиксации позвонков

Рис.83 Хирургическое лечение

Рис.84 Хирургическое лечение

Рис.85 Спондилолистез

Рис.86 Степень спондилолистеза устанавливают по клинико — рентгенологической классификации Майердинга: I степень — смещение позвонка на ¼ величины поверхности тела, II — на ½, III — на ¾, IV степень — на всю поверхность тела позвонка. В зависимости от того, в каком направлении смещается позвонок, выделяют передний (истинный; у 92,5% больных ), задний (ложный; у 7,5 % больных) и латеральный спондилолистез. Последний является следствием травм и деструктивных процессов в позвоночнике (опухоли позвонков, остеопороз). Степень спондилолистеза устанавливают по клинико — рентгенологической классификации Майердинга: I степень — смещение позвонка на ¼ величины поверхности тела, II — на ½, III — на ¾, IV степень — на всю поверхность тела позвонка. В зависимости от того, в каком направлении смещается позвонок, выделяют передний (истинный; у 92,5% больных ), задний (ложный; у 7,5 % больных) и латеральный спондилолистез. Последний является следствием травм и деструктивных процессов в позвоночнике (опухоли позвонков, остеопороз).

Рис.87 Хирургическое лечение

Рис.88 Хирургическое лечение

Рис.89

Рис.90

Рис.91 Стеноз шейного отдела позвоночника

Рис.92 Стеноз шейного отдела позвоночника

Рис.93

Рис.94 Окципитоспондилодез

Рис.95

Рис.96

Рис.97

Рис.98

Рис.99

Рис.100

Рис.101

Рис.102

Рис.103

Рис.104

Рис.105

Рис.106

Рис.107

Рис.108

Рис.109

Рис.110

Рис.111

Рис.112

Рис.113 Показания к дискэтомии на поясничном уровне

Рис.114 Показания к плановому хирургическому лечению 1). Неэффективность консервативного лечения в течении 4-6 недель. 1). Моно-или бирадикулярный синдром. 3). Стойкие ортопедические нарушения. 4). Синдром каудогенной перемежающей хромоты.

Рис.115 Показаниями к проведению микродискэктомии на поясничном уровне являются (E. Carragee, 2002): 1) данные МРТ и КТ, свидетельствуют о наличии грыжи диска размером 6 мм и более при медианной, парамедианной и латеральной её локализации, 4 мм и более при фораминальной локализации грыжи;

Рис.116 2) односторонняя радикулярная боль, распространяющаяся ниже колена; 3) длительность заболевания более 6 нед, но не более 3–4 мес; 4) неэффективность медикаментозного лечения и физиотерапии; 5) частые рецидивы симптоматики; 6) клинические признаки корешковой ирритации или радикулопатии.

Рис.117 Факторы, позволяющие прогнозировать благоприятные результаты оперативного вмешательства ( R. E. Willburger и соавторы (2004) : выраженные симптомы натяжения; - боль уменьшается в положении лежа, усиливается в положении стоя и при физической нагрузке; - боль распространяется по всей нижней конечности до стопы; - отсутствие у больного выраженной истеричности и иппохондричности; - длительность боли в нижней конечности не более 8 мес; - возраст 20–40 лет;

Рис.118 Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном результате оперативного вмешательства (R. E. Willburger, 2004): - боль в нижней конечности неинтенсивная, превалирует люмбаго или люмбалгия; - длительность заболевания — более 8 мес; - наличие двусторонней радикулярной симптоматики; - наличие вегетативного компонента боли; - протрузия диска составляет менее 4–6 мм; - боль мышечного генеза, ограничена бедром.

Рис.119 Показаниями к радиочастотной термальной аннулопластике межпозвонковых дисков являются люмбаго, люмбалгия (при протрузии грыжи диска до 4 мм), 1-я и 2-я стадия дегенеративных процессов в поясничном отделе позвоночника (при достаточной гидрофильности диска), отсутствии разрыва задней продольной связки и секвестра дисков, отсутствии радикулопатии с явлениями неврологического выпадения (A. T. Yeung, 2000; P. M. Tsou и соавт. , 2004). Показаниями к радиочастотной термальной аннулопластике межпозвонковых дисков являются люмбаго, люмбалгия (при протрузии грыжи диска до 4 мм), 1-я и 2-я стадия дегенеративных процессов в поясничном отделе позвоночника (при достаточной гидрофильности диска), отсутствии разрыва задней продольной связки и секвестра дисков, отсутствии радикулопатии с явлениями неврологического выпадения (A. T. Yeung, 2000; P. M. Tsou и соавт. , 2004).

Рис.120 Показаниями к пункционной лазерной дискэктомии (ПЛД) являются люмбаго, люмбалгия, корешковые ирритативные синдромы при грыже диска до 6 мм, множественные поражения дисков, 2-я стадия дегенеративных процессов в поясничном отделе позвоночника (при достаточной гидрофильности диска). Этот вид оперативного вмешательства применяют в тех случаях, если операции на позвоночнике ранее не проводили, а также при отсутствие разрыва и утолщения задней продольной связки, отсутствие секвестра, и радикулопатии с явлениями неврологического выпадения (Е. Г. Педаченко и соавт. , 1997; Е. Г. Педаченко и соавт. , 2000; H. H. Sherk и соавт. ,1993; W. Siebert, 1993; A. Gangi и соавт. , 1996; D. S. Choy и соавт. , 1998; H. P. Kutschera и соавт. , 1998; M. Boult и соавт. , 2000; H. Grasshoff и соавт. , 2001; D. H. Gronemeyer и соавт. , 2003). Стеноз позвоночного канала, гипертрофия суставных фасеток и секвестр диска являются противопоказаниями к проведению ПЛД (M. R. Quigley и соавт. , 1996). Показаниями к пункционной лазерной дискэктомии (ПЛД) являются люмбаго, люмбалгия, корешковые ирритативные синдромы при грыже диска до 6 мм, множественные поражения дисков, 2-я стадия дегенеративных процессов в поясничном отделе позвоночника (при достаточной гидрофильности диска). Этот вид оперативного вмешательства применяют в тех случаях, если операции на позвоночнике ранее не проводили, а также при отсутствие разрыва и утолщения задней продольной связки, отсутствие секвестра, и радикулопатии с явлениями неврологического выпадения (Е. Г. Педаченко и соавт. , 1997; Е. Г. Педаченко и соавт. , 2000; H. H. Sherk и соавт. ,1993; W. Siebert, 1993; A. Gangi и соавт. , 1996; D. S. Choy и соавт. , 1998; H. P. Kutschera и соавт. , 1998; M. Boult и соавт. , 2000; H. Grasshoff и соавт. , 2001; D. H. Gronemeyer и соавт. , 2003). Стеноз позвоночного канала, гипертрофия суставных фасеток и секвестр диска являются противопоказаниями к проведению ПЛД (M. R. Quigley и соавт. , 1996).

Рис.121 Показаниями к перкутанной автоматизированной дискэктомии являются грыжи дисков с широким основанием, сопровождающиеся односторонним радикулярным синдромом с болью в ноге (более выраженной, чем в спине) и положительными симптомами натяжения, а также радикулопатия. Ее проводят также при неэффективности 4–6 недельной терапии (W. H. M. Castro и соавт. , 1996). Эти показаниями близки к таковым при перкутанной лазерной дискэктомии (G. Onik, 1985; M. Revel и соавт. , 1993; M. R. Quigley и соавт. , 1996; N. Ramberg и соавт. , 2001). Показаниями к перкутанной автоматизированной дискэктомии являются грыжи дисков с широким основанием, сопровождающиеся односторонним радикулярным синдромом с болью в ноге (более выраженной, чем в спине) и положительными симптомами натяжения, а также радикулопатия. Ее проводят также при неэффективности 4–6 недельной терапии (W. H. M. Castro и соавт. , 1996). Эти показаниями близки к таковым при перкутанной лазерной дискэктомии (G. Onik, 1985; M. Revel и соавт. , 1993; M. R. Quigley и соавт. , 1996; N. Ramberg и соавт. , 2001).

Рис.122 Показаниями к эндоскопической дискэктомии являются грыжи дисков до 10 мм, 2-я и 3-я стадии дегенеративных процессов в позвоночнике, Это оперативное вмешательство показано больным, которым ранее не проводили операцию на позвоночнике. Ее применяют при отсутствии разрывов и утолщений задней продольной связки, а также при отсутствии секвестра (Е. Г. Педаченко, С. В. Кущаев, 2000, 2004; M. H. Savitz и соавт. , 1994; A. T. Yeung и соавт. , 2000; T. J. Huang и соавт. , 2001; J. C. Maroon и соавт. , 2002; A. T. Yeung и соавт. , 2002). Mayer и Brock (1993) среди показаний к перкутанной эндоскопической дискэтомии выделяют грыжи дисков без разрыва фиброзного кольца или с небольшим разрывом и выпячиванием грыжи под заднюю продольную связку. Грыжа диска не должна выпячиваться более чем на 1/3 поперечника позвоночного канала. Противопоказаниями к данному вмешательству являются грубый моторный дефицит, синдром конского хвоста, сегментарная нестабильнсть, перенесенные ранее хирургические вмешательства, секвестр диска, стеноз позвоночного канала, спондилолистез (H. G. Deen, 2002). Показаниями к эндоскопической дискэктомии являются грыжи дисков до 10 мм, 2-я и 3-я стадии дегенеративных процессов в позвоночнике, Это оперативное вмешательство показано больным, которым ранее не проводили операцию на позвоночнике. Ее применяют при отсутствии разрывов и утолщений задней продольной связки, а также при отсутствии секвестра (Е. Г. Педаченко, С. В. Кущаев, 2000, 2004; M. H. Savitz и соавт. , 1994; A. T. Yeung и соавт. , 2000; T. J. Huang и соавт. , 2001; J. C. Maroon и соавт. , 2002; A. T. Yeung и соавт. , 2002). Mayer и Brock (1993) среди показаний к перкутанной эндоскопической дискэтомии выделяют грыжи дисков без разрыва фиброзного кольца или с небольшим разрывом и выпячиванием грыжи под заднюю продольную связку. Грыжа диска не должна выпячиваться более чем на 1/3 поперечника позвоночного канала. Противопоказаниями к данному вмешательству являются грубый моторный дефицит, синдром конского хвоста, сегментарная нестабильнсть, перенесенные ранее хирургические вмешательства, секвестр диска, стеноз позвоночного канала, спондилолистез (H. G. Deen, 2002).

Рис.123 Показания к эндоскопической лазер-ассистирующей дискэктомии такие же, как и к обычной дискэктомии (грыжи дисков до 10 мм, отсутствие разрыва и утолщение задней продольной связки, отсутствие секвестра) (M. H. Savitz, 1994; T. Dangaria, 1998; M. Knight и соавт. , 2003; Y. Ahn и соавт. , 2004).

Рис.124 Показаниями к микродискэктомии являются компрессионные синдромы, которые возникли вследствие грыжи или протрузий дисков различного размера, секвестры дисков, разрывы и утолщение задней продольной связки, радикулопатия с явлениями неврологического выпадения (Н. Е Полищук и соавт. , 1998; Е. И. Слынько и соавт. , 2003; G. F. Findlay и соавт. , 1998; P. J. Papagelopoulos и соавт. , 1998; G. Schwetlick и соавт. , 1998; R. H. Wittenberg и соавт. , 1998; U. D. Schmid, 2000). Фораминальные, экстрафораминальные латеральные грыжи дисков также являются показаниями к микродискэктомии, но с применением паравертебральных, дальних латеральных или экстремально латеральных доступов. Показания к лазер-ассистирующей микродискэктомии такие же, как и к обычной дискэктомии (G. D. Casper и соавт. , 1995). Показаниями к микродискэктомии являются компрессионные синдромы, которые возникли вследствие грыжи или протрузий дисков различного размера, секвестры дисков, разрывы и утолщение задней продольной связки, радикулопатия с явлениями неврологического выпадения (Н. Е Полищук и соавт. , 1998; Е. И. Слынько и соавт. , 2003; G. F. Findlay и соавт. , 1998; P. J. Papagelopoulos и соавт. , 1998; G. Schwetlick и соавт. , 1998; R. H. Wittenberg и соавт. , 1998; U. D. Schmid, 2000). Фораминальные, экстрафораминальные латеральные грыжи дисков также являются показаниями к микродискэктомии, но с применением паравертебральных, дальних латеральных или экстремально латеральных доступов. Показания к лазер-ассистирующей микродискэктомии такие же, как и к обычной дискэктомии (G. D. Casper и соавт. , 1995).

Рис.125 Показания к микроэндоскопической дискэктомии не отличаются от таковых к обычной микродискэктомии. В отличие от микродискэктомии, относительными противопоказаниями к проведению этой процедуры являются срединные грыжи и значительная миграции секвестров межпозвонковых дисков (J. C. Chiu и соавт. , 2000; R. E. Isaacs и соавт. , 2003; H. Nakagawa и соавт. , 2003; P. C. Hsieh и соавт. , 2004). Показания к микроэндоскопической дискэктомии не отличаются от таковых к обычной микродискэктомии. В отличие от микродискэктомии, относительными противопоказаниями к проведению этой процедуры являются срединные грыжи и значительная миграции секвестров межпозвонковых дисков (J. C. Chiu и соавт. , 2000; R. E. Isaacs и соавт. , 2003; H. Nakagawa и соавт. , 2003; P. C. Hsieh и соавт. , 2004).

Рис.126 Показаниями к расширенной интерламинэктомии или гемиламинэктомии, фасетэктомии и дискэктомии являются большие грыжи межпозвонковых дисков, секвестры дисков, особенно с их миграцией, разрывы и утолщение задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального отростка, центральные грыжи дисков (P. H. Young, 1998). Показаниями к расширенной интерламинэктомии или гемиламинэктомии, фасетэктомии и дискэктомии являются большие грыжи межпозвонковых дисков, секвестры дисков, особенно с их миграцией, разрывы и утолщение задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального отростка, центральные грыжи дисков (P. H. Young, 1998).

Рис.127 Показаниями к декомпрессионной ламинэктомии, фасетэктомии являются центральный и латеральный стеноз позвоночного канала, нейрогенная перемежающаяся хромота, грубый спондилез, спондилоартроз, наличие остеофитов, большая центральная грыжа диска (G. J. Slotman и соавт. , 1998; M. J. Javid и соавт. , 1998). Показаниями к декомпрессионной ламинэктомии, фасетэктомии являются центральный и латеральный стеноз позвоночного канала, нейрогенная перемежающаяся хромота, грубый спондилез, спондилоартроз, наличие остеофитов, большая центральная грыжа диска (G. J. Slotman и соавт. , 1998; M. J. Javid и соавт. , 1998).

Рис.128 Показаниями к дискэктомии и межтельному корпородезу, выполняемым с задних доступов, являются спондилез, спондилоартроз, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, люмбалгия (E. N. Jr. Hanley 1995; S. L. Blumenthal и соавт. , 2003; P. V. Mummaneni и соавт. , 2004). Наличие грыж дисков и радикулярной симптоматики не является противопоказанием к проведению таких вмешательств. Показаниями к дискэктомии и межтельному корпородезу, выполняемым с задних доступов, являются спондилез, спондилоартроз, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, люмбалгия (E. N. Jr. Hanley 1995; S. L. Blumenthal и соавт. , 2003; P. V. Mummaneni и соавт. , 2004). Наличие грыж дисков и радикулярной симптоматики не является противопоказанием к проведению таких вмешательств.

Рис.129 Показаниями к дискэктомии и межтельному корпородезу, выполняемым с передних доступов, являются спондилез, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, превалирование люмбалгии (W. J. Beutler и соавт. , 2003; J. K. Burkus и соавт. , 2004). При больших (особенно боковых) грыжах дисков такие вмешательства проводить не желательно, так как боковую поясничную грыжу трудно удалить с переднего доступа. Высока вероятность повреждения корешков. Показаниями к дискэктомии и межтельному корпородезу, выполняемым с передних доступов, являются спондилез, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, превалирование люмбалгии (W. J. Beutler и соавт. , 2003; J. K. Burkus и соавт. , 2004). При больших (особенно боковых) грыжах дисков такие вмешательства проводить не желательно, так как боковую поясничную грыжу трудно удалить с переднего доступа. Высока вероятность повреждения корешков. Переднюю дискэктомию и корпородез возможно выполнить как классическим методом, так и эндоскопически (M. Onimus и соавт. , 1995;W. Adulkasem и соавт. , 2002).

Рис.130 Показаниями к стабилизации поясничных позвонков являются спондилолистез II степени и более, рентгенологически установленная нестабильность позвонков, дегенеративная кифотическая, сколиотическая или кифосколиотическая деформация, нестабильность после обширных ламинэктомий и фасетэктомий. В таких случаях применяют межтельный корпородез и транспедикулярную фиксацию (M. Paul и соавт, 1999; I. Kimura и соавт. , 2001; M. A. El Masry и соавт. , 2004). Показаниями к стабилизации поясничных позвонков являются спондилолистез II степени и более, рентгенологически установленная нестабильность позвонков, дегенеративная кифотическая, сколиотическая или кифосколиотическая деформация, нестабильность после обширных ламинэктомий и фасетэктомий. В таких случаях применяют межтельный корпородез и транспедикулярную фиксацию (M. Paul и соавт, 1999; I. Kimura и соавт. , 2001; M. A. El Masry и соавт. , 2004).

Рис.131 Степень спондилолистеза устанавливают по клинико — рентгенологической классификации Майердинга: I степень — смещение позвонка на ¼ величины поверхности тела, II — на ½, III — на ¾, IV степень — на всю поверхность тела позвонка (H. W. Meyerding, 1932). В зависимости от того, в каком направлении смещается позвонок, выделяют передний (истинный; у 92,5% больных ), задний (ложный; у 7,5 % больных) и латеральный спондилолистез. Последний является следствием травм и деструктивных процессов в позвоночнике (опухоли позвонков, остеопороз). Этот тип спондилолистеза не связан с дегенеративными процессами, поэтому мы его не рассматриваем в этой главе. Степень спондилолистеза устанавливают по клинико — рентгенологической классификации Майердинга: I степень — смещение позвонка на ¼ величины поверхности тела, II — на ½, III — на ¾, IV степень — на всю поверхность тела позвонка (H. W. Meyerding, 1932). В зависимости от того, в каком направлении смещается позвонок, выделяют передний (истинный; у 92,5% больных ), задний (ложный; у 7,5 % больных) и латеральный спондилолистез. Последний является следствием травм и деструктивных процессов в позвоночнике (опухоли позвонков, остеопороз). Этот тип спондилолистеза не связан с дегенеративными процессами, поэтому мы его не рассматриваем в этой главе.

Рис.132 Показанием к дискэктомии и протезированию дисков мобильными протезами является патология межпозвонковых дисков без нарушения анатомических, физиологических биомеханических особенностей связочного аппарата позвоночного столба. Прежде всего это касается случаев выраженного спондилеза с люмбалгией, поражением LIV–LV и LV–SI дисков в возрасте от 18 до 60 лет. Протезирование показано при уменьшения высоты межпозвонковых отверстий и компрессии нервных корешков, а также при повторных вмешательствах по поводу патологии межпозвонковых дисков, начальных явлениях спондилолистеза (K. Buttner-Janz и соавт. , 2002; H. D. Link и соавт. , 2002). Противопоказаниями к протезированию подвижными протезами являются многоуровневое поражение дисков, выраженный гипертрофический артроз межпозвонковых суставов, остеопороз, спондилолистез со смещением более 3 мм, сколиоз поясничного отдела (более 11°), стеноз позвоночного канала в поясничном отделе, явления остеопатии, воспалительные процессы, включая дисциты (P. C. McAfee, 2002). Показанием к дискэктомии и протезированию дисков мобильными протезами является патология межпозвонковых дисков без нарушения анатомических, физиологических биомеханических особенностей связочного аппарата позвоночного столба. Прежде всего это касается случаев выраженного спондилеза с люмбалгией, поражением LIV–LV и LV–SI дисков в возрасте от 18 до 60 лет. Протезирование показано при уменьшения высоты межпозвонковых отверстий и компрессии нервных корешков, а также при повторных вмешательствах по поводу патологии межпозвонковых дисков, начальных явлениях спондилолистеза (K. Buttner-Janz и соавт. , 2002; H. D. Link и соавт. , 2002). Противопоказаниями к протезированию подвижными протезами являются многоуровневое поражение дисков, выраженный гипертрофический артроз межпозвонковых суставов, остеопороз, спондилолистез со смещением более 3 мм, сколиоз поясничного отдела (более 11°), стеноз позвоночного канала в поясничном отделе, явления остеопатии, воспалительные процессы, включая дисциты (P. C. McAfee, 2002). Вариантом протезирования является замена пульпозного ядра после обычной дискэктомии гигроскопическим гелем или мешочками, наполненными гелем, жидкостью, амортизирующими веществами. Эти устройства помешяют в полость диска после нуклеоэктомии. Они поддерживают высоту диска (P. M. Klara и соавт. , 2002, H. J. Wilke и соавт. , 2002). Такие несложные операции показаны всем больным после дискэктомии. Однако они находятся на начальном этапе разработки и показания к ним еще будут уточняться.

Рис.133 Динамическую систему фиксации позвонков типа «Dynesys» применяют после декомпрессионных вмешательствах при центральных и латеральных стенозах, когда возникает угроза нестабильности; при уменьшении межпозвонковых отверстий, при нарушении поясничного лордоза с синдромом «плоской» поясницы, при уменьшении (или увеличении) угла наклона крестца, при нестабильности, возникшей после оперативных вмешательств, проведенных в поздние строки (W. Schmoelz и соавт. , 2003; D. K. Sengupta, 2004). Внедрение после операции дискэктомии между остистыми отростками пружинящего полимера в виде буквы Н, «конструкция Graf» показано в случае грыж дисков с явлениями спондилоартроза, после обширных фасетэктомий, грыж дисков на фоне нестабильности (R. C. Mulholland и соавт. , 2002; S. Caserta и соавт. , 2002). Динамическую систему фиксации позвонков типа «Dynesys» применяют после декомпрессионных вмешательствах при центральных и латеральных стенозах, когда возникает угроза нестабильности; при уменьшении межпозвонковых отверстий, при нарушении поясничного лордоза с синдромом «плоской» поясницы, при уменьшении (или увеличении) угла наклона крестца, при нестабильности, возникшей после оперативных вмешательств, проведенных в поздние строки (W. Schmoelz и соавт. , 2003; D. K. Sengupta, 2004). Внедрение после операции дискэктомии между остистыми отростками пружинящего полимера в виде буквы Н, «конструкция Graf» показано в случае грыж дисков с явлениями спондилоартроза, после обширных фасетэктомий, грыж дисков на фоне нестабильности (R. C. Mulholland и соавт. , 2002; S. Caserta и соавт. , 2002).

Рис.134

Рис.135 Специальные тесты Специальные тесты Описываемые тесты часто проводят при подозрении на функциональные боли. В случае, когда все они оказываются отрицательными, причиной симптоматики может быть органическое поражение. С другой стороны, когда несколько или большинство тестов положительны, вероятность того, что жалобы функциональ­ного характера, резко возрастает.

Рис.136 Тест с подниманием выпрямленной ноги «сидя». Если тест ПВН оказался поло­жительным, больного просят сесть на стол, «чтобы обследовать спину». При этом седалищный нерв натягивается так же, как и при ПВН, если ноги не согнуты в коленях. Если же они согнуты, врач «обследует колени», разгибая их до полного выпрямления ноги. В этом случае при наличии патологии седалищного нерва больной ощутит боль и откинется назад, чтобы уменьшить натяжение седалищного нерва. Если же обследуемый спокойно сидит с выпрямленными ногами, тест ПВН следует считать ложноположительным. Тест с подниманием выпрямленной ноги «сидя». Если тест ПВН оказался поло­жительным, больного просят сесть на стол, «чтобы обследовать спину». При этом седалищный нерв натягивается так же, как и при ПВН, если ноги не согнуты в коленях. Если же они согнуты, врач «обследует колени», разгибая их до полного выпрямления ноги. В этом случае при наличии патологии седалищного нерва больной ощутит боль и откинется назад, чтобы уменьшить натяжение седалищного нерва. Если же обследуемый спокойно сидит с выпрямленными ногами, тест ПВН следует считать ложноположительным.

Рис.137 Тест Гувера. Обследующий поддерживает руками пятки лежащего на спине больного и просит его поднять больную («слабую») ногу сгибанием бедра. В норме врач ощутит давление на руку, поддерживающую противоположную пятку, направленное вниз. Если этого не происходит, следует думать о значительной слабости обеих ног либо о том, что больной и не пытается поднимать ногу Тест Гувера. Обследующий поддерживает руками пятки лежащего на спине больного и просит его поднять больную («слабую») ногу сгибанием бедра. В норме врач ощутит давление на руку, поддерживающую противоположную пятку, направленное вниз. Если этого не происходит, следует думать о значительной слабости обеих ног либо о том, что больной и не пытается поднимать ногу

Рис.138 Осевая нагрузка на позвоночник. Врач мягко надавливает на голову сидящего больного сверху, симулируя воздействие на позвоночник. При этом к пояснично-крестцовому отделу последнего не прикладывается никакого осевого усилия, поэтому при возникновении боли в нижней части спины ее следует считать функциональной Осевая нагрузка на позвоночник. Врач мягко надавливает на голову сидящего больного сверху, симулируя воздействие на позвоночник. При этом к пояснично-крестцовому отделу последнего не прикладывается никакого осевого усилия, поэтому при возникновении боли в нижней части спины ее следует считать функциональной

Рис.139 Тест с поверхностным «щипком». Обследующий слегка щиплет подкожную ткань в области спины; при этом пациент испытывает боль. Если это усиливает болезненное ощущение, последнее функционального характера, так как позвоночник, связки и околопозвоночные мышцы никоим образом не затрагиваются при дан­ном обследовании. Тест с поверхностным «щипком». Обследующий слегка щиплет подкожную ткань в области спины; при этом пациент испытывает боль. Если это усиливает болезненное ощущение, последнее функционального характера, так как позвоночник, связки и околопозвоночные мышцы никоим образом не затрагиваются при дан­ном обследовании.

Рис.140 Тест с ротацией таза. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей стоящего обследуемого и поворачивает его таз вперед и назад с каждой стороны. Это действие симулирует ротацию позвоночника, так как фактически ротация происходит в тазобедренных суставах. Если проявляется резкая боль в грудном или пояснич­ном отделе, значит она функционального характера, поскольку к позвоночнику или его поддерживающим структурам значительных усилий не прикладывают. Вращательные движения тела в тазобедренных суставах не вызывают боли в спине у пациента с повреждением нервного корешка, так как сам позвоночник при этой манипуляции не движется. Тест с ротацией таза. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей стоящего обследуемого и поворачивает его таз вперед и назад с каждой стороны. Это действие симулирует ротацию позвоночника, так как фактически ротация происходит в тазобедренных суставах. Если проявляется резкая боль в грудном или пояснич­ном отделе, значит она функционального характера, поскольку к позвоночнику или его поддерживающим структурам значительных усилий не прикладывают. Вращательные движения тела в тазобедренных суставах не вызывают боли в спине у пациента с повреждением нервного корешка, так как сам позвоночник при этой манипуляции не движется.

Рис.141 Хождение на носках и пятках. Если при проверке сгибательных движений в голеностопном суставе обнаруживают слабость, которую можно заподозрить как следствие недостаточных усилий больного, целесообразно обследование походки. Если пациент может нормально ходить как на носках, так и на пятках, «слабость», обнаруженная при исследовании двигательной активности, является притворной. Хождение на носках и пятках. Если при проверке сгибательных движений в голеностопном суставе обнаруживают слабость, которую можно заподозрить как следствие недостаточных усилий больного, целесообразно обследование походки. Если пациент может нормально ходить как на носках, так и на пятках, «слабость», обнаруженная при исследовании двигательной активности, является притворной.

Рис.142 Неудовлетворительные результаты открытых вмешательств на поясничном отделе позвоночника составляют 10-30 %. Частота повторных операций после первичной дискэктомии составляет 5—18 %, а частота ревизий после чрескожных операций на межпозвонковом диске - 14-33 %. Это вполне объяснимо, так как никакое хирургическое вмешательство не в состоянии остановить дегенерацию структур позвоночника. Хирургия направлена лишь на устранение локального конфликта. Неудовлетворительные результаты открытых вмешательств на поясничном отделе позвоночника составляют 10-30 %. Частота повторных операций после первичной дискэктомии составляет 5—18 %, а частота ревизий после чрескожных операций на межпозвонковом диске - 14-33 %. Это вполне объяснимо, так как никакое хирургическое вмешательство не в состоянии остановить дегенерацию структур позвоночника. Хирургия направлена лишь на устранение локального конфликта.

Рис.143 Выделяют следующие наиболее частые причины синдрома неудачно оперированного позвоночника или «синдром неудачной хирургической операции на спине» (Failed Back Surgery Syndrome – FBSS – этот синдром описывает состояния, когда несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, нацеленных на уменьшение болей, они сохраняются в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента. ): Выделяют следующие наиболее частые причины синдрома неудачно оперированного позвоночника или «синдром неудачной хирургической операции на спине» (Failed Back Surgery Syndrome – FBSS – этот синдром описывает состояния, когда несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, нацеленных на уменьшение болей, они сохраняются в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента. ):

Рис.144 неполное удаление грыжи межпозвонкового диска (МПД); неполное удаление грыжи межпозвонкового диска (МПД); оперативное вмешательство не на пораженном сегменте; повторное образование грыжи МПД на том же уровне; образование грыжи на другом уровне; нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС); спондилит или спондилодисцит; постламинэктомический синдром; несостоятельность металлоконструкций; эпидуральный фиброз или локальный арахноидит; варикоз вен, образование ликворных кист в области операции.

Рис.145 Все эти причины приводят к вторичному поясничному стенозу, поэтому. Основные жалобы пациентов - боль или развитие неврологического дефицита. Больной обращается к врачу, если клинические проявления заболевания существенно отражаются на качестве его жизни. Редко причиной FBSS бывает одно из вышеперечисленных патологических состояний, поэтому могут возникнуть трудности диагностики. Проблемы больных с FBSS не ограничиваются хирургическим лечением. У ряда пациентов имеются психологические особенности, многократно оперированных. Все эти причины приводят к вторичному поясничному стенозу, поэтому. Основные жалобы пациентов - боль или развитие неврологического дефицита. Больной обращается к врачу, если клинические проявления заболевания существенно отражаются на качестве его жизни. Редко причиной FBSS бывает одно из вышеперечисленных патологических состояний, поэтому могут возникнуть трудности диагностики. Проблемы больных с FBSS не ограничиваются хирургическим лечением. У ряда пациентов имеются психологические особенности, многократно оперированных.

Рис.146 МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС, ПОСВЯЩЕННЫЙ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА "PAIN MANAGEMENT '98" (FAILED BACK SURGERY SYNDROME) МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС, ПОСВЯЩЕННЫЙ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА "PAIN MANAGEMENT '98" (FAILED BACK SURGERY SYNDROME)

Рис.147 9-12 ноября 1998 г. в г. Роттердаме (Нидерланды) состоялся международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника. Под синдромом неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS) понимают состояние пациента, у которого несмотря на проведение одной или нескольких операций, направленных на уменьшение поясничной или корешковой боли (или их комбинации), стойкие боли сохраняются. 9-12 ноября 1998 г. в г. Роттердаме (Нидерланды) состоялся международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника. Под синдромом неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS) понимают состояние пациента, у которого несмотря на проведение одной или нескольких операций, направленных на уменьшение поясничной или корешковой боли (или их комбинации), стойкие боли сохраняются.

Рис.148 При разнообразии причин единого метода лечения FBSS просто не существует. Способы лечения FBSS во многом определяются тем, установлена или нет его конкретная причина, что удается далеко не всегда, несмотря на всевозможные исследования . При разнообразии причин единого метода лечения FBSS просто не существует. Способы лечения FBSS во многом определяются тем, установлена или нет его конкретная причина, что удается далеко не всегда, несмотря на всевозможные исследования . Все авторы подчеркивают, что консервативное лечение должно рассматриваться как первоочередное. Для эффективного лечения большое значение имеет "командный" подход - совместная работа нейрохирурга, анестезиолога, физиотерапевта, невролога и психотерапевта.

Рис.149 Виды хирургического лечения FBSS: Реоперации на дисках и рубцах при эпидуральном фиброзе Инструментальная стабилизация пораженных сегментов позвоночника Стимуляция спинного и головного мозга Установка систем для длительной эндолюмбальной аналгезии Эпидуральное введение стероидов и рассасывающих препаратов Невролиз корешков спинного мозга Радиочастотное разрушение медиальной ветви заднего корешка для денервации фасеточных суставов Эффективность некоторых хирургических методов может быть достаточно высокой, но общим итогом конференции стал вывод о том, что вопрос о реоперации может идти только тогда, когда исчерпаны все методы консервативного лечения.

Рис.150

Рис.151

Рис.152

Рис.153 В крупных городах ежегодно оперируется до 17. 000 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, при этом превалируют пациенты с локализацией патологии на поясничном уровне. В США выполняют около 200. 000 дискэктомий в год.

Рис.154 Стадии грыж дисков 1) — стадия внутридискового перемещения. 2) — стадия протрузии диска. 3) — стадия выпадения (пролапса). 4) — секвестрированная грыжа диска

Рис.155

Рис.156

Рис.157

Рис.158

Рис.159

Рис.160

Рис.161

Рис.162

Рис.163

Рис.164

Рис.165

Рис.166

Рис.167

Рис.168

Рис.169

Рис.170

Рис.171

Рис.172

Рис.173

Рис.174 Список литературы Список литературы 1. Педаченко Е. Г. , Кущаев С. В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К. : А. Л. Д. , ГИМАНИ. — 2000. — 216 с. 2. Педаченко Е. Г. , Кущаев С. В. Эндоскопическая портальная нуклеотомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Журн. Вопр. нейрохирург. им. Н. Н. Бурденко. — 2004. — №4. — С. 24–27. 3. Педаченко Е. Г. Косинов А. Е, Хижняк М. В. , Танасейчук А. Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-кресцовых радикулитах — выбор метода, результаты, и перспективы // Укр. журн. малоинвазивной и эндоскопической хирургии. — 1997. — Т. 1, №1. — С. 86. 4. Педаченко Е. Г. Хижняк М. В. , Танасейчук А. Ф. , Куликов ВД. Применение пункционной лазерной дискэктомии в лечении множественных грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника // Клин. хирургия. — 2000. — №5. — С. 32–34. 5. Полищук Н. Е. , Слынько Е. И. , Косинов А. Е. Современные подходы к хирургическим вмешательствам при грыжах поясничных дисков. // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1998. — Т. 2(2). — С. 57–64. 6. Слынько Е. И. , Вербов В. В. Микродискэктомия с сохранением желтой связки. Результаты применения методики // Укр. нейрохірург. журн. — 2003. — №2. — С. 54–62. 7. Adulkasem W. , Surangsrirat W. . Early experience of endoscopy-assisted anterior spinal surgery. J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2002 Dec. ; 10(2):152–9. 8. Ahn Y. , Lee S. H. , Park W. M. , Lee H. Y. , Shin S. W. , Kang H. Y. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation: surgical technique, outcome, and prognostic factors of 43 consecutive cases. Spine. 2004 Aug. 15; 29(16):E326–32. 9. Bernick S. , Walker J. M. , Paule W. J. Age changes to the anulus fibrosus in human intervertebral discs. Spine. 1991; 16:520–524. 10. Beutler W. J. , Peppelman W. C. Jr. Anterior lumbar fusion with paired BAK standard and paired BAK Proximity cages: subsidence incidence, subsidence factors, and clinical outcome. Spine J. 2003 Jul. –Aug. ; 3(4):289–93. 11. Blumenthal S. L. , Ohnmeiss D. D. Intervertebral cages for degenerative spinal diseases. Spine J. 2003 Jul. –Aug. ; 3(4):301—9. 12. Boult M. , Fraser R. D. , Jones N. , Osti O. , Dohrmann P. , Donnelly P. , Liddell J. , Maddern G. J. Percutaneous endoscopic laser discectomy. Aust. N. Z. J. Surg. 2000 Jul. ; 70(7):475–9. 13. Burkus J. K. , Schuler T. C. , Gornet M. F. , Zdeblick T. A. Anterior lumbar interbody fusion for the management of chronic lower back pain: current strategies and concepts. Orthop. Clin. North. Am. 2004 Jan. ; 35(1):25–32. 14. Buttner-Janz K. , Hahn S. , Schikora K. , Link H. D. [Basic principles of successful implantation of the SB Charite model LINK intervertebral disk endoprosthesis]. Orthopade. 2002 May; 31(5):441–53. 15. Caserta S. , La Maida G. A. , Misaggi B. , Peroni D. , Pietrabissa R. , Raimondi M. T. , Redaelli A. Elastic stabilization alone or combined with rigid fusion in spinal surgery: a biomechanical study and clinical experience based on 82 cases. Eur. Spine J. 2002 Oct. ; 11 Suppl 2:S192–7. Epub. 2002 Sep 13. 16. Casper G. D. , Mullins L. L. , Hartman V. L. Laser-assisted disc decompression: a clinical trial of the holmium: YAG laser with side-firing fiber. J. Clin. Laser. Med. Surg. 1995 Feb. ; 13(1):27–32. 17. Castro W. H. M. , Jerosch J. , Schilgen M. Automated percutaneous nucleotomy. Restricted indications based on CT scan appearance. Neurosurg. Clin. North. Am. 7: 43–47, 1996. 18. Chiu J. C. , Negron F. , Clifford T. , Greenspan M. , Princethal R. A. Microdecompressive Percutaneous Endoscopy: Spinal Discectomy with New Laser Thermodiskoplasty for Non-Extruded Herniated Nucleosus Pulposus. Surg. Technol. Int. 2000; VIII:343–351. 19. Choy D. S. , Ngeow J. Percutaneous laser disc decompression in spinal stenosis. J. Clin. Laser. Med. Surg. 1998 Apr. ; 16(2):123–5 20. Dangaria T. Result of laser-assisted disc ablation after unsuccessful percutaneous disc decompression. J Clin. Laser. Med. Surg. 1998 Dec. ; 16(6):321–3. 21. Deen H. G. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. 2002 Sep. 15; 27(18):2081–2; author reply 2081–2. 22. El Masry M. A. , Badawy W. S. , Rajendran P. , Chan D. Combined anterior interbody fusion and posterior pedicle screw fixation in patients with degenerative lumbar disc disease. Int. Orthop. 2004 Aug. 11, 234–241. 23. Findlay G. F. , Hall B. I. , Musa B. S. , Oliveira M. D. , Fear S. C. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy. Spine. 1998 May 15; 23(10):1168–71. 24. Gangi A. , Dietemann J. L. , Ide C. , Brunner P. , Klinkert A. , Warter J. M. Percutaneous laser disk decompression under CT and fluoroscopic guidance: indications, technique, and clinical experience. Radiographics. 1996 Jan. 16(1):89–96. 25. Grasshoff H. , Kayser R. , Mahlfeld U. , Mahlfeld K. Diskography findings and results of percutaneous laser disk decompression (PLDD). Rofo. 2001 Mar. ; 173(3):191–4. 26. Gronemeyer D. H. , Buschkamp H. , Braun M. , Schirp S. , Weinsheimer P. A. , Gevargez A. Image-guided percutaneous laser disk decompression for herniated lumbar disks: a 4-year follow-up in 200 patients. J. Clin. Laser. Med. Surg. 2003 Jun. ; 21(3):131–8. 27. Hadjipavlou A. G. , Simmons J. W. , Yang J. P. , Bi L. X. , Ansari G. A. , Kaphalia B. S. , Simmons D. J. , Nicodemus C. L. , Necessary J. T. , Lane R. , Esch O. Torsional injury resulting in disc degeneration: I. An in vivo rabbit model. J. Spinal Disord. 1998 Aug. ; 11(4):312–7. 28. Hanley E. N. Jr. : The indications for lumbar spinal fusion with and without instrumentation. Spine. 20 (Suppl 24):143S–153S, 1995. 29. Hsieh P. C. , Wang C. H. Posterior endoscopic lumbar discectomy using a thoracoport as a tubular retractor. Minim. Invasive Neurosurg. 2004 Oct. ; 47(5):319–23. 30. Huang T. J. , Hsu R. W. , Lee Y. Y. , Chen S. H. Video-assisted endoscopic lumbar discectomy. Surg. Endosc. 2001 Oct. ; 15(10):1175–8. Epub. 2001 Aug. 16. 31. Isaacs R. E. , Podichetty V. , Fessler R. G. Microendoscopic discectomy for recurrent disc herniations. Neurosurg. Focus. 2003 Sep. 15; 15(3):E11. 32. Javid M. J. , Hadar E. J. Long-term follow-up review of patients who underwent laminectomy for lumbar stenosis: a prospective study. J. Neurosurg. 1998 Jul. ; 89(1):1–7. 33. Kimura I. , Shingu H. , Murata M. , Hashiguchi H. Lumbar posterolateral fusion alone or with transpedicular instrumentation in L4–L5 degenerative spondylolisthesis. // J. Spinal Disord. — 2001. — V. 14, N. 4 —P. 301–310. 34. Klara P. M. , Ray C. D. Artificial nucleus replacement: clinical experience. Spine. 2002 Jun. 15; 27(12):1374–7. 35. Knight M. , Goswami A. Management of isthmic spondylolisthesis with posterolateral endoscopic foraminal decompression. Spine. 2003 Mar. 15; 28(6):573–81. 36. Kutschera H. P. , Lack W. , Buchelt M. , Beer R. Comparative study of surface displacement in discs following chemonucleolysis and lasernucleotomy. Lasers. Surg. Med. 1998; 22(5):275–80. 37. Link H. D. , Buttner-Janz K. , Link S. B. Charite artificial disc: history, design, and biomechanics, in Kaech D. L. , Jinkins J. R. (eds. ): Spinal. Restabilization Procedures. Amsterdam: Elsevier Science, 2002, pp 293–316. 38. Magnaes B. Sciatica-diagnosis and surgical management. Nord. Med. 1998 Sep; 113(7):233–4. 39. Maroon J. C. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery. 2002 Nov;51 (5 Suppl):S137–45. 40. Mayer H. M. , Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: Surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J. Neurosurg. 78: 216–225, 1993. 41. McAfee P. C. Artificial disc prosthesis: the Link S. B. Charite III, in Kaech D. L. , Jinkins J. R. (eds. ): Spinal Restabilization Procedures. Amsterdam: Elsevier Science, 2002, pp 299–310. 42. Mulholland R. C. , Sengupta D. K. Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur. Spine J. 2002 Oct;1 1 Suppl 2:S198–205. Epub. 2002 Jun 04. 43. Mummaneni P. V. , Haid R. W. , Rodts G. E. Lumbar interbody fusion: state-of-the-art technical advances. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J. Neurosurg. Spine. 2004 Jul; 1(1):24–30. 44. Nakagawa H. , Kamimura M. , Uchiyama S. , Takahara K. , Itsubo T. , Miyasaka T. Microendoscopic discectomy (MED) for lumbar disc prolapse. J. Clin. Neurosci. 2003 Mar; 10(2):231–5. 45. Onik G. , Helms C. A. , Ginsberg L. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. AJNR. 6: 290, 1985. 46. Onimus M. , Papin P. , Gangloff S. , Balique J. G. Video-assisted anterior extra-peritoneal approach of the inferior lumbar spine. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1995; 81(3):257–63. 47. Papagelopoulos P. J. , Shaughnessy W. J. , Ebersold M. J. , Bianco A. J. Jr. , Quast L. M. Long-term outcome of lumbar discectomy in children and adolescents sixteen years of age or younger. J. Bone Joint. Surg. Am. 1998 May; 80(5):689–98. 48. Paul M. , Arnold, M. D. , Robert D. Strang, M. D. , Danielle Roussel B. S. Efficacy of Variable-Angle Screws in Transpedicular Fixation. // Neurosurgical Focus. — 1999. — V. 7 — Issue 6, Article 1. 49. Quigley M. R. , Maroon J. C. Automated percutaneous discectomy. Neurosurg. Clin. North. Am. 7: 29–35, 1996. 50. Quigley M. R. : Percutaneous laser discectomy. Neurosurg. Clin. North. Am. 7: 37–42, 1996. 51. Ramberg N. , Sahlstrand T. Early course and long-term follow-up after automated percutaneous lumbar discectomy. J. Spinal. Disord. 2001 Dec; 14(6):511–6; discussion 516–7. 52. Revel M. , Payan C. , Valle C. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized multicenter trial. Spine. 18: 1–7, 1993. 53. Revel M. Value of Percutaneous Treatments of the Lumbar Spine in Back and Nerve Root Pain. Semin. Musculoskelet. Radiol. 1997; 1(2):349–354. 54. Rothoerl R. D. , Woertgen C. , Holzschuh M. , Rueschoff J. , Brawanski A. Is there a clinical correlate to the histologic evidence of inflammation in herniated lumbar disc tissue? Spine. 1998 Jun 1; 23(11):1197–200; discussion 1200–1. 55. Royo-Salvador M. B. , Sabate C. , Monteiro A. , Gil A. , Ruiz R. , Querolt J. , Morgenstern R. Hernia of the lumbar discs in persons at work. Results of a retrospective study in a series of 189 consecutive patients. Rev. Neurol. 1998 Oct; 27(158):574–6 56. Savitz M. H. Same-day microsurgical arthroscopic lateral-approach laser-assisted (SMALL) fluoroscopic discectomy. J Neurosurg. 80: 1039–1045, 1994. 57. Schmid U. D. Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared to standard- and percutaneous procedures (review of literature). Nervenarzt. 2000 Apr; 71(4):265–74. 58. Schmoelz W. , Huber J. F. , Nydegger T. , Dipl-Ing, Claes L. , Wilke H. J. Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments: an in vitro experiment. J. Spinal. Disord. Tech. 2003 Aug; 16(4):418–23. 59. Schwetlick G. Microsurgery in lumbar disk operations. Possibilities, methods and results. Orthopade. 1998 Jul; 27(7):457–65 60. Sengupta D. K. Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain. Orthop. Clin. North. Am. 2004 Jan; 35(1):43–56. 61. Sherk H. H. , Rhodes A. , Black J. Results of percutaneous lumbar discectomy with lasers, in Sherk H. H. (ed. ): Spine: State of the Art Reviews Laser Discectomy. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1993, pp 141–150. 62. Siebert W. Percutaneous laser disc decompression: The European experience, in Sherk H. H. (ed. ): Spine: State of the Art Reviews. Laser Discectomy. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1993, pp 103–133. 63. Slotman G. J. , Stein S. C. Laminectomy compared with laparoscopic diskectomy and outpatient laparoscopic diskectomy for herniated L5–S1 intervertebral disks. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998 Oct; 8(5):261–7. 64. Tsou P. M. , Alan Yeung C. , Yeung A. T. Posterolateral transforaminal selective endoscopic discectomy and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: a minimal access visualized intradiscal surgical procedure. Spine J. 2004 Sep-Oct; 4(5):564–73. 65. Wilke H. J. , Kavanagh S. , Neller S. , Claes L. Effect of artificial disk nucleus implant on mobility and intervertebral disk high of an L4/5 segment after nucleotomy. Orthopade. 2002 May; 31(5):434–40. 66. Wittenberg R. H. , Lutke A. , Longwitz D. , Greskotter K. H. , Willburger R. E. , Schmidt K. , Plafki C. , Steffen R. The correlation between magnetic resonance imaging and the operative and clinical findings after lumbar microdiscectomy. Int Orthop. 1998; 22(4):241–4. 67. Yeung A. T. , Tsou P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. 2002 Apr 1; 27(7):722–31. 68. Yeung A. T. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the art. Mt. Sinai. J. Med. 2000 Sep; 67(4):327–32. 69. Young P. H. Pars interarticularis fenestration in the treatment of foraminal lumbar disc herniation: a further surgical approach. Neurosurgery. 1998 Aug; 43(2):397–8.